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四点讲了了

撰文丨姜蕾 常怡勇

导读

恒久高血压会使毛细血管与肾小球恒久处于高压与高滤过状况，致使肾脏滤过樊篱受损，导致高血压肾毁伤。高血压早期肾毁伤具有可逆性，若能早期发现并尽早骚扰诊治可改善预后、减慢进展，对培植患者寿命及生涯质料具有遑急酷好酷好。高血压肾毁伤的要害及中枢诊治为降压。在降压诊治中，最初需笃定血压礼貌主义值。

《高血压肾病会诊和诊治中国群众共鸣（2022）》[1]建议，对非透析患者，若尿卵白＞1 g/d，血压礼貌主义应＜130/80mmHg，若可耐受则可将收缩压降至＜120mmHg；若尿卵白≤1 g/d，血压礼貌主义为＜130/80mmHg；乐龄（＞65岁）的高血压肾病非透析患者，如能耐受血压可渐渐降至＜140/90mmHg；血液透析患者收缩压需礼貌在130~160mmHg。

本文主要回顾高血压肾毁伤降压诊治药物的采用、戒备事项及细节，以供临床参考。

一

ACEI/ARB

高血压肾毁伤，（ACEI）和血管病笃素受体拦阻剂（ARB）当属为首选降压药物。大多指南保举使用ACEI为一线用药诊治归拢有慢性肾脏病（CKD）的高血压患者[2]。欧洲腹黑病学会和欧洲高血压学会指南也保举ACEI和钙通说念拮抗剂（CCB）类药物招引愚弄诊治归拢有卵白尿的高血压患者[3]。一项当场对照考试指出ACEI可减缓肾小球滤过率的着落及进展为临了期肾功能吞吐，这与血压的裁减无关[4]。

ACEI/ARB类药物在降压的同期，还能减慢肾功能恶化的进展。ACEI与ARB均为肾素-血管病笃素-醛固酮系统（RAAS）禁止剂，其中ACEI对肾脏出球小动脉的延长智商优于入球小动脉，裁减肾小球灌输压，从而减少尿卵白排出，减弱高血压对肾脏小血管内皮及平滑肌的毁伤，还可通过禁止缓激肽系统及部分滋长因子和细胞因子提供罕见肾脏保护作用。

早期大界限考试AASK征询[20]了三种不同降压药物（雷米普利、好意思托洛尔、氨氯地平）及两个降压主义（平均动脉压102～107 mmHg、平均动脉压≤92 mmHg）对高血压肾脏病 [(GFR)20～65mL/（min·1.73 m2）] 的影响，收尾如实守旧了ACEI为高血压肾脏病患者的一线诊治（高出β受体拦阻药和CCB）。

ARB诚然在一定程度上与ACEI有访佛作用，但它幸免罕见产生缓激肽，驻扎出现ACEI所产生的刺激性干咳不良响应。阿利沙坦酯与贝尼地平对轻中度高血压患者的降压成果及肾功能的改善成果一样，但关于轻中度高血压归拢高尿酸血症患者保举使用阿利沙坦酯[5]。

阿利沙坦酯裁减血尿酸的机制是干扰近端肾小管细胞上尿酸阴离子转运体，禁止肾近曲小管对尿酸的重收受，从而知道裁减血尿酸的作用。同期，氯沙坦的降尿酸成果已取得好多征询证据。

此外，相较于老例剂量，ACEI/ARB加倍剂量（如贝那普利40mg/d、氯沙坦 100 mg/d）可减渐渐性肾脏病患者疾病发展的程度，且对肾脏的保护作用不随降压成果的改变而变化[6]。ACEI贝那普利对血凝素转念酶有一定的禁止作用，并能减少AgⅡ介导的多种效应，减少周围血管的阻力，从而具有裁减血压的成果。

付新等[7]报说念称，替米沙坦不错改善肾小球的基底膜通透性，加多肾脏的排泄和再收受智商，并可露出地裁减肾小球的硬化指数，减弱卵白尿，致使在低剂量使用替米沙坦的情况下，也可使肾小球硬化指数回话到平时水平。

刘传红等[8]收受替米沙坦招引氨氯地平诊治老年高血压归拢（mALB）阳性者的患者，临床疗效优于单纯使用氨氯地平，且具有较好的安全性。

ACEI及ARB类药物对糖脂代谢影响较小，可露出减少尿白卵白排泄量，减慢肾脏病变发生、发展，适用于有mALB的老年高血压患者。

二

CCB

关于肾功能有露出格外（肌酐值＞265μmol/L）或使用ACEI/ARB类药物过敏或有严重禁忌的患者，建议首选CCB，可当作一线降压用药[9]。关于单用ACEI/ARB类药物血压礼貌欠安的患者，建议首选联用CCB类药物，其中建议采用长效二氢吡啶类（DHP）CCB，效应及耐受性更好。

CCB类药物通过禁止Ca2+干预血管平滑肌，可舒张血管平滑肌从而裁减血压[10]。但延长入球小动脉的作用大于延长出球小动脉，加多肾小球血流量。当场mALB评估肾功能征询实验[20]中，氨氯地善良西尼地平皆裁减了血压并有一样的改善24hmALB定量和当场尿白卵白/肌酐比值（ACR）的作用。

另外，格外激活的RAAS是高血压介导的肾脏、血管等毁伤的主要发病机制。细胞实验表现，三种不同种类 CCB（L/T型贝尼地平、T型米贝地尔、L型硝苯地平）均显耀禁止醛固酮分泌和醛固酮合酶mRNA抒发[11]。

朝上60%的高血压肾毁伤患者需要招引降压诊治，老年患者招引使用CCB和ARB类药物不仅能灵验礼貌血压，还能改善肾功能、礼貌早期肾毁伤的进展。大大皆二氢吡啶类CCB药物拮抗肾小球血管收缩，使入球小动脉血管舒张，从而使血流传送到肾小球毛细血管中。诚然两类CCB类药物在礼貌血压方面可能有一样的成果，但使用非二氢吡啶剂卵白尿减少更为显耀[12]。

三

β受体拦阻剂

高血压肾毁伤患者若存在心力吞吐或交感神经兴盛等心动过速症状，建议优先联用β受体拦阻剂，而非CCB类药物[13]。β受体拦阻药通过禁止交感神经张力和RAAS激活知道降压、保护靶器官的作用。

分析奈必洛尔在驻扎高血压靶器官毁伤的机制时发现，在保举剂量下，奈必洛尔裁减了高血压患者和平时血压者的血浆肾素与醛固酮水平（两周内裁减28%）[14]。另外，β受体拦阻剂的遗传表型则可能与较低的肾小球滤过率磋商[15]，有待进一步长远征询。

三

利尿剂

关于有容量过负荷（前负荷过重）的高血压患者，凭据《2020年ISH国外高血压试验指南》[16]招引，建议联用利尿剂，对CKD 1～3期患者用噻嗪类利尿剂，对CKD 4～5期患者用袢利尿剂。

关于有肾毁伤的老年高血压患者，也常招引利尿剂礼貌血压、减慢并发症。但需戒备过度利尿时肾血流量着落会激活肾素血管病笃素系统。凭据好意思国慢性肾脏疾病及透析的临床试验指南建议[21]，噻嗪类利尿剂用于CKD1~3期，袢利尿剂用于CKD4~5期，和国外指南[16]相一致。多项临床征询保举利尿剂和ACEI或ARB类招引愚弄。

利尿药单纯肾脏保护的征询甚少，主要获益来自降压本人，还需警惕肾功能不全时噻嗪类利尿药和保钾类利尿药的适用证与禁忌证。2017年《好意思国腹黑病学会/好意思国腹黑协会成东说念主高血压驻扎、检测、评估和贬责指南》保举噻嗪类利尿药当作一线诊治有缱绻之一，氯噻酮是首选药物，因其半衰期更长，可减少心血管疾病[20]。

五

其他药物

现存新式降压药血管病笃素受体脑啡肽酶禁止剂（ARNI）和钠-葡萄糖协同转运卵白2（SGLT-2）禁止剂国表里指南均觉得不但有精采的降压作用，何况具有精采的心、肾保护作用。

《中国透析患者贬责指南》[17]指出，对CKD5期患者使用ARNI替代ARB/ACEI；《沙库巴曲缬沙坦在高血压患者中临床愚弄中国群众建议》[18]提倡，对CKD1～3期归拢高血压患者，沙库巴曲缬沙坦相宜的使用是安全灵验的，并觉得愚弄出息平庸。

PACKER M等[19]征询发现，恩格列净可裁减非CKD患者和CKD患者复合肾脏结局事件的发生。但当今在重度肾功能毁伤患者［eGFR＜30mL/（min·1. 73 m2）］中的用药教训格外有限，是以仍需更多临床征询进行探索。

参考文件：

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