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本期“（PCI） 巡讲”聚焦临床抗栓调治热门张开了深远商议，旨在鼓动抗栓调治迈向新高度。

本期“医心有说念”内科临床诊疗念念维普及形状“PCI 巡讲”于2024年6月5日（周三）19:00-20:30在线直播，由重庆医科大学从属第一病院马康华教诲、重庆医科大学从属第二病院胡蓉教诲、重庆市合川区东说念主民病院曹优文教诲、重庆医科大学从属第一病院蒲鹏教诲、重庆大学从属江津病院付世全教诲深远解读《2023欧洲腹黑病学会（ESC）急性冠脉抽象征（ACS）指南》[1]和好意思国腹黑病学会（ACC ）2024的热门议题，并探讨ACS患者高效抗栓战术，以期助力临床诊疗。

图 “医心有说念”心血管内科临床诊疗念念维普及形状“PCI 巡讲”在线直播

2023 ESC ACS指南解读

马康华教诲指出，动脉粥样硬化性疾病在我国呈现显耀增长趋势，严重影响着国民的健康情景，并导致升天率不断攀升。现时，我国尚未迎来该疾病的拐点。因此，心血管医师肩负着弥留的职责，需在此界限积极干涉并作念出努力。

动脉硬化的两大中枢身分在于，一是动脉内斑块迟缓增大，最终可能导致斑块的摧毁，进而形成血栓。咱们的调治战术主要聚焦于牢固斑块、减轻斑块、逆转斑块，以及在事件发生后的抗血小板调治，旨在驻守此类事件的发生。即便病情严重，只须能有用幸免斑块的摧毁和血栓的形成，也能在很猛进度上驻守不良事件的发生。另一方面，抗凝调治在抗动脉硬化调治中亦占据弥留地位。本期“PCI巡讲”拼集这些内容进行深远探讨，以期为我国心血管疾病的防治劳动孝敬更多力量。

随后，胡蓉教诲对2023 ESC ACS指南进行了解读，指出在抗血小板调治方面，2023年指南与既往国表里指南推选一致，建议将包括阿司匹林和新式P2Y12受体抑遏剂[替格瑞洛或普拉格雷（普拉格雷未在中国获批）]在内的双联抗血小板（DAPT）看成ACS患者的首选战术（I类推选）；总体而言，无论ACS患者算计打算调治战术如何，替格瑞洛均为指南I类推选。

图 2023 ESC ACS指南抗栓药物调治推选的更新重点

胡蓉教诲还暗意，指南初次明确建议裁减DAPT后单抗药物更优先推选P2Y12受体抑遏剂而不是阿司匹林。但指南强调，不推选在ACS事件发生后的前30天内进行任何体式的抗血小板降阶调治。P2Y12受体抑遏剂的临床本质与指南推选存在差距，临床需肃穆战胜指南原则，不行堕入“降阶误区”。另外，胡蓉教诲春联用两种药物延迟抗栓调治的风险评估进行了共享，并对指南推选的伴有口服抗凝药适应症的ACS患者抗栓决议进行了解读。

马康华教诲追思暗意，经过胡蓉教诲对2023 ESC ACS指南的详细梳理，不错看出，替格瑞洛被优先推选看成双抗调治的首选药物，仅在替格瑞洛存在禁忌的情况下，才谈判采纳氯吡格雷看成替代药物。而且指南十分强调了个体化调治的弥留性。对于跨越血风险及高缺血风险的患者进行了明确分歧。对于跨越血风险的患者，咱们可能会尽可能早地在3-6个月内谈判是否进行左迁调治，以指责出血风险，进而达到减少不良事件的谋略。而对于高缺血风险的患者，咱们可能会谈判延迟双抗调治决议。此外，在永久单抗调治中，P2Y12受体抑遏剂的使用可能会迟缓无为，自满出其在抗血小板调治中的弥留地位。咱们将赓续矜恤关系磋议进展，以不断优化抗血小板调治决议，为患者提供愈加精确、有用的调治战术。

ACC 2024血栓与动粥热门速递

曹优文教诲率先解读了ACC 2024上公布的两项磋议[2-3]，指出经济激勉与汉典医疗粗略鼓动心血管疾病责罚优化。紧接着，曹优文教诲暗意抗栓调治是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的基石。2023 ESC ACS指南明确指出，对于总共ACS患者，均应摄取替格瑞洛在内的DAPT调治。但是，对于调治时长的聘用，应凭据患者的具体情况制定个性化的精确调治决议。

比年来关系磋议亦不断显现，旨在探索DAPT的最好疗程以达到缺血和出血风险的均衡。其中，双联抗血小板调治的中枢在于聚首使用阿司匹林与P2Y12受体抑遏剂，以有用抑遏血栓形成。值得肃穆的是，阿司匹林与氯吡格雷等抗血小板药物在永久使用流程中可能对胃肠说念形成毁伤，包括胃溃疡和胃出血等不良反馈。因此，在调治流程中需密切矜恤患者的消化说念情景，并凭据具体情况转念调治决议。对于摄取PCI的ACS患者，指南推选使用替格瑞洛或普拉格雷。但是，鉴于普拉格雷因出血风险在中国未获批，因此替格瑞洛是更为优选的药物。

值得一提的是，IVUS-ACS & ULTIMATE-DAPT两项冲破性磋议[4-5]效劳在ACC 2024上公布，并吞时候荣登海外顶级期刊Lancet（IF：168.9）。第一次随即化IVUS-ACS磋议初次确认了对于ACS患者，跟造影交流比较，血管内超声显像（IVUS）交流第二代药物洗脱支架（DES）置入术更能指责靶血管失败的风险。这为临床精确调治提供了交流，有助于改善患者永久预后。但是，ACS患者PCI后12个月内使用P2Y12受体抑遏剂进行单药抗血小板调治（SAPT）的数据有限。

是以第二次随即化ULTIMATE-DAPT磋议旨在探索在摄取IVUS或血管造影术交流的DES置入术的ACS患者中，替格瑞洛单药调治比较替格瑞洛聚首阿司匹林（DAPT），能否指责临床关系出血风险，且不加多PCI后1-12个月发生主要不良心脑血业绩件（MACCE）的风险。其收尾发现，大多数ACS患者在PCI调治后第1个月可安全停用阿司匹林，使用替格瑞洛单药调治出血风险能大幅指责，而未加多血栓风险。而且ULTIMATE DAPT磋议以中国患者（占比88.1%）为主要磋议东说念主群，其收尾愈加贴合中国临床本质，对中国患者的抗栓交流真理紧要、有望改写指南。

图 ULTIMATE-DAPT磋议收尾

此外，易损斑块是导致患者面对改日ACS或腹黑性暴毙风险的要道原因，具有高危形态特征的易损斑块与改日不良心血业绩件风险的加多关系。药物调治被说明不错减缓斑块进展并促进斑块消退，一直被觉得是牢固易损斑块的圭臬疗法。ACC 2024 公布的REVENT磋议[6]收尾说明，在最好药物调治基础上加多PCI调治，更能让非血流受限的高风险易损斑块患者获益。期待临床进一步的探索本质，为改善冠心病患者预后提供更多新念念路。另一项TACTiC磋议[7]开展说明，基于收集应用标准的自我聘用方法为患者提供了更方便的药物获得道路，有望提高他汀类药物的使用率，从而更好地收场斑块责罚，进一步改善患者心血管结局。

马康华教诲追思暗意，在当代医疗环境中，科学本事的引入显耀普及了患者责罚的效果。汉典评估等本质充分标明，信息本事在交流患者方面知道了弥留作用，有用指责了患者的风险水平。在抗栓调治界限，ULTIMATE-DAPT磋议说明，早期裁减双联抗血小板，1个月后改为替格瑞洛单药调治，有助于进一步均衡患者的出血风险和缺血风险。这辅导单抗的有用性并不失容于双抗，且出血风险显耀指责，为患者带来了实确凿在的益处。这一发现进一步维持了裁减双抗调治时长的理念。

对于抗动脉粥样硬化的他汀调治，这是一个抓续探讨的话题。磋议标明，（LDL）水平越低，斑块越小。此外，REVENT磋议在此界限具有激进性，其驻守性给药战术为咱们提供了新的念念路。但是，这一方法是否会被无为履行，还需盛大随即对照磋议（RCT）竟然认。对于不牢固斑块的调治，改日仍将是磋议的热门。咱们需保抓怒放气派，进行更多深远的磋议与探索。

商议规律

在马康华教诲的主抓下，蒲鹏教诲和付世全教诲就临床抗栓调治的常见热门问题进行了精彩商议。

图 商议规律

蒲鹏教诲指出对于抗血小板的疗程，从举座来看，裁减疗程可能是一个有益的探索，尤其是在咱们聘用了更优质的支架时，有些支架自身就具备裁减DAPT疗程的后劲。咱们服气，在抗血小板调治界限，改日将会呈现出各抓己见的态势，况且这种调治战术将越来越故意于咱们的患者。这意味着出血风险指责的同期，缺血事件的发生率亦不会显耀加多。咱们期待这一天的到来，而且咱们照旧在通往胜利的说念路上迈出了坚实的范例。

对于第二个问题，即P2Y12受体抑遏剂的应用，不错看到单抗调治战术在临床本质中不断被探索。看成临床医师，咱们如何果断和欺诈这种调治模式，以及哪些患者适应使用，这王人是需要深远念念考的问题。我个东说念主觉得，这种调治模式将会得到更多地尝试，因为出血和缺血在临床中络续是相互跟随的。若是抗血小板效果越好，出血风险就可能会加多。这亦然抗凝剂在冠心病调治中不被推选的原因之一。尽管华法林在某些情况下可能阐扬出风雅的效果，但由于其出血风险较高，因此并不那么适用于冠心病的调治。

在单抗调治战术中，对于出血风险较高而缺血事件相对较低的患者，或者那些获得抗血小板药物存在繁重的患者，咱们可能会推选使用单抗调治。但是，在聘用具体药物时，咱们需要抽象谈判患者的具体情况和药物特质。举例，替格瑞洛看成一种可逆性抗血小板药物，调治PCI术后的ACS患者具有特有上风。在临床本质中，咱们也需要密切矜恤患者的病情变化，实时转念调治决议，以确保患者的安全和合理用药。

付世全教诲指出，在往常，咱们民俗于在PCI术后实施双抗调治。但是，这种作念法可能导致出血患者数目显耀加多，尤其是老年及瘦小体型患者，消化说念出血自满尤为隆起。鉴于这一严峻场地，我国粹者针对此问题开展了多项磋议。经过本质，咱们得出论断双抗调治抓续一个月，将调治决议转念为替格瑞洛单抗调治，可有用指责出血风险，且并未显耀加多缺血风险，这些磋议为咱们提供了可贵的启示，但具体决议应凭据患者情况进行个性化转念。

同期，在PCI术后，咱们应充分利用IVUS等本事妙技，指责支架再短促或阻塞的风险。此外，在调治流程中，除了矜恤抗血小板调治外，还应疼爱他汀类药物的责罚，以抽象指责患者的心血管风险。说七说八，在临床本质中，咱们应凭据患者的具体情况进行责罚，天真为患者提供单抗或更为个性化的调治决议。

当患者出血风险较低时，双抗调治相对相宜，十分是针对缺血症状彰着、冠脉血管病变无为及多器官缺血的患者。但是，在使用双抗药物时，咱们需密切矜恤出血风险，并在必要时转念为单抗调治。在聘用单抗药物时，阿司匹林、替格瑞洛或氯吡格雷均为可选药物，但需抽象谈判患者的具体情况，如是否合并消化说念疾病等。

此外，尽管有些磋议标明单抗调治在某些情况下可能加多脑出血的风险，但阿司匹林在临床本质中仍被无为应用。对于使用替格瑞洛后出现呼吸繁重的患者，咱们应率先抛弃是否由肺部疾病引起，如慢阻肺或哮喘。临床使用替格瑞洛较少发生重度呼吸繁重，多为一过性、轻中度呼吸繁重。大部分患者对替格瑞洛关系性呼吸繁重可耐受，无需停药，患者赓续使用替格瑞洛调治仍可从中获益。

看成临床医师，咱们不行仅局限于某种磋议或指南，而应取悦患者的实质情况和临床教诲来制定个性化的调治决议。总之，针对患者出血的调治战术需抽象谈判多种身分，包括患者的病史、检查收尾、合并症以及药物反作用等。通过制定个性化的调治决议，不错最大适度地提高调治效果并指责风险。

追思

马康华教诲追思暗意，对于抗血栓调治，尽管存在某些争议，但有一个共鸣是明确的：对于ACS患者，首选替格瑞洛看成调治决议是不消置疑的。只须在替格瑞洛存在禁忌的情况下，才可谈判聘用氯吡格雷看成替代。至于牢固斑块的调治，无疑是咱们改日面对的弥留挑战。放浪当今，他汀类药物在牢固斑块调治中的一线地位尚未被总共替代，临床有待更多探索。期待本次会议能为冠心病患者优化调治决议提供匡助。

参考文件：

[1]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes [published correction appears in Eur Heart J. 2024 Feb 22;:]. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826.

[2]Yant B, Kromer L, Savage PD, Khadanga S, Ades PA, Gaalema DE. Financial incentives and case management to improve cardiac rehabilitation participation among patients with lower socio-economic status: Rationale and protocol for a randomized controlled trial. Contemp Clin Trials. 2023;129:107174.

[3]Alshahrani NS, Hartley A, Howard J, et al. Remote Acute Assessment of Cardiac Patients Post-Acute Coronary Syndrome (TELE-ACS): A Randomized Controlled Trial. J Am Coll Cardiol. Published online March 28, 2024.

[4]Ge Z, Kan J, Gao X, et al. Ticagrelor alone versus ticagrelor plus aspirin from month 1 to month 12 after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes (ULTIMATE-DAPT): a randomised, placebo-controlled, double-blind clinical trial [published correction appears in Lancet. 2024 May 11;403(10439):1854]. Lancet. 2024;403(10439):1866-1878.

[5]Chen S, et al. 2024 ACC. Intravascular Ultrasound-guided Versus Angiography-guided Percutaneous Coronary Intervention In Acute Coronary Syndromes: The Multicenter, Randomized, Blinded, Ivus-acs Trial. No. 413-14

[6]Park SJ, Ahn JM, Kang DY, et al. Preventive percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy alone for the treatment of vulnerable atherosclerotic coronary plaques (PREVENT): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2024;403(10438):1753-1765.

[7]Nissen SE, Hutchinson HG, Wolski K, et al. A Technology-Assisted Web Application for Consumer Access to a Nonprescription Statin Medication. J Am Coll Cardiol. 2024;83(21):2080-2088.

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